《医疗保障基金使用监督管理条例》正式实施5月1日，加大对医疗保险诈骗违法行为的处罚力度，加大法律威慑力度。同时，信息化、智能化的力量也为医保基金监管赋能，与《条例》相结合，成为打击骗保的重要“武器”。

近年来，医保诈骗案频发。仅2020年，全国公安机关共查处此类案件1396件，抓获犯罪嫌疑人1082人，追回医保基金4亿元以上。今年年初，上海警方破获的一起骗取国家医保基金案中，涉案团伙出租他人医保卡，频繁配药，然后低价出售药品存在违法行为。

上海警方查获保险诈骗团伙

2020年8月，上海市公安局景'安分局接到上海市医保监督检验所工作人员举报，称根据医保数据监测发现，参保人陆、薛等人长期持有数十份医保。他们自己和他们所谓的“亲戚和朋友”的卡片。许多社区医院和私立医院大量配发治疗高血压、糖尿病、心脏病、帕金森病等慢性病药物，涉嫌造假。

警方接到报案后，成立专案组进行调查，发现每次开药后，陆某将支付正常药价的40%至50% ，卖给了没有经营毒品资格的毒贩郑某。郑随后使用社交平台寻找买家并以正常药价的 50% 至 65% 出售药物以获利。

经过近半年的持续深入调查，2021年1月14日，警方将在上海、安徽、河南等地同步开展网络集中收集行动。移走涉案嫌疑人的地方。一手查获各类毒品4万余箱，价值164万元以上。

《条例》震慑“人工智能”亮剑

上海出台警察、使用他人医保卡或组织他人使用自己的医保卡大量配药后倒卖牟利的。这是目前常见的医疗保险诈骗案。它以团体形式组织，隐蔽性强，利益明确。

为逃避监管，犯罪嫌疑人采取了一个月多次探访、少量药品、大量囤积药品、同时轮换的形式定期卡，而不是长期使用 某医保卡。在营利方面，个人使用医保卡购买药品时，一般要支付药价的10%～30%，而毒贩最终售价为药价的60%～80%。药价，其中约50%的差价为单价。在该环节非法赚取的利润，该利润来自国家医保基金。

但是，由于传统的医保风控主要是基于现有系统的规则引擎，比如限制用户人群、限制诊疗范围、限制报销上限等，系统标准通常只能基于A视角描述当前医疗行为的适用范围，无法很好地拦截有计划的、有目的的欺诈行为。此次《条例》加大了对违法行为的处罚力度，增强了法律威慑力。

在进一步建立健全监督机制的同时，《条例》综合运用多种处罚方式，针对不同的违法主体、违法行为、违法情形，规定了相应的法律责任。 ，加大对违法行为的惩处力度，让违法者付出更大的代价，进而引导和督促医疗保障基金的主要使用人更好地实现依法合规。

各地医保信息化??平台的建成，使得医保智能化监控水平更加强大。加强医保基金监管，必须依靠信息化、智能化的力量。据悉，平安医保科技开发了“人工智能大数据风控系统”，为省市医保局提供医保风控大数据采集、存储、处理、分析和服务的整体解决方案。

系统的智能监控，对全流程、各环节实施360度精准智能监管，具备发现潜在违法违规行为和识别欺诈保险活动的能力。平安医保科技相关负责人表示：“与以往从业务经验中寻求医保欺诈、欺骗、违规的业务驱动模式不同，平安的‘AI大数据风控系统’从数据出发，利用识别数据异常的人工智能技术，识别数据异常中的欺诈、作弊和违规行为。”其中，AI支持的异常识别、数据治理、代码匹配自动化、表格对齐自动化是系统的核心竞争力。

打击欺诈保险是一项重要任务国家医保局成立后，自2018年以来，在全国范围内开展了多次打击骗取医保基金专项行动。专业人士认为，医保信息化??作为不可或缺的第三方力量供应商在未来医保基金监管中将扮演越来越重要的角色。

新民晚报记者谭颖

文章来源：《医药界》 网址: http://www.yyjzz.cn/zonghexinwen/2021/0624/1410.html